Асептический некроз головки бедренной кости выявляется у молодых людей работоспособного возраста и при отсутствии лечения приводит к инвалидизации больного в течение 3-4 лет из-за прогрессирующего разрушения головки тазобедренного сустава. Это заболевание полиэтиологическое, то есть возникает при воздействии нескольких факторов. Диагностика некроза проводится рентгенологическими методами. Консервативная (медикаментозная и физиотерапевтическая) методика лечения имеет положительный эффект только на ранних стадиях болезни.

1
Описание болезни

Асептический некроз головки бедренной кости (асептический остеонекроз, или болезнь Пертеса) – это заболевание тазобедренного сустава, связанное с омертвением костной ткани его головки в результате нарушения местного кровообращения. Двустороннее поражение ног наблюдается в 10-20% случаев, а при одностороннем некроз чаще всего наступает в правой бедренной головке. Заболевание более распространено у мужчин (соотношение с выявлением болезни среди женщин составляет 8:1), в возрасте 30-50 лет.

Выделяют 5 стадий течения болезни:

  • Нулевая, ранняя стадия. Некроз клеток костного мозга, отсутствие нарушения целостности тканей. Развивается местный отек. Симптоматика отсутствует, а изменения в кости можно обнаружить только при проведении контрастной магнитно-резонансной томографии.
  • Первая начальная стадия, обратимая. Тотальное омертвение костного мозга в головке тазобедренного сустава, начало некроза перегородок костной ткани. На МРТ выявляется отек костного мозга, в верхней части головки – серповидная затемненная полоска. Другие симптомы отсутствуют.
  • Вторая начальная стадия, необратимая. Происходит разделение некротизированного участка грануляционной тканью. Начинается новообразование костной ткани. Периодически возникает боль в паху. На рентгене выявляются патологические светлые участки. На МРТ четко прослеживается область кости, отграниченная двумя полосками.
  • Третья стадия (импрессионный перелом). Вдавление пораженной области головки. Появляется выраженный болевой синдром, усиливающийся при движениях.
  • Четвертая, поздняя стадия. Характерна прогрессирующая деформация тазобедренной головки и развитие дистрофического процесса в суставе. Омертвевший фрагмент отделяется от кости. Происходит его фрагментация, а в некоторых случаях – рассасывание и замещение соединительной тканью. Шейка бедра укорачивается и деформируется.

Асептический некроз головки бедренной кости

У детей это заболевание чаще всего встречается в возрасте 5-12 лет среди мальчиков. У девочек некроз тазобедренной головки менее распространен, но болезнь протекает тяжелее. Так как одним из определяющих факторов в прогнозе этой патологии является ранняя диагностика, то при появлении даже незначительной боли в ногах у ребенка или нарушении его походки необходимо обратиться к врачу-ортопеду.

2
Осложнения

При отсутствии лечения асептический остеонекроз в трети случаев приводит к коксартрозу тазобедренного сустава – поражению суставного хряща, деформированию костей и разрушению тазобедренных суставов. Симптоматика этих двух заболеваний сходна. Отличие от коксартроза состоит в том, что в этом случае происходит деструкция хрящевых тканей.

В результате разрушения тазобедренного сустава у пациентов наблюдается нарушение двигательных функций, ограничение движений, атрофия мышц в бедре. Ярко выраженный болевой синдром значительно ухудшает качество жизни и приводит к необходимости регулярного употребления анальгетиков. Вовлечение в воспалительный процесс внутреннего слоя суставной сумки и сосудов, изменение костной ткани делают процесс разрушения сустава необратимым.

У 80% больных деструкция бедренной головки происходит в течение 3-4 лет. Одним из последствий заболевания является необходимость полной замены (эндопротезирование) сустава у половины пациентов. Эта хирургическая операция – дорогостоящая и не дает гарантии полного восстановления физической активности. Повторное хирургическое вмешательство требуется для 40% больных, ранее, чем через 10 лет после первого протезирования. Часто стремительное разрушение тазобедренной головки, ограничение подвижности сустава и хромота из-за укорочения конечности приводят к инвалидности.

3
Причины

Основными факторами асептического остеонекроза являются нарушения:

  • артериального кровоснабжения тазобедренной головки;
  • липидного обмена (перекрытие сосудов жировыми бляшками, наблюдается при алкоголизме, гиперлипидемии и лечении гормональными препаратами);
  • свертывания крови;
  • рассасывания костной ткани.

Развитие болезни происходит по следующим причинам:

  • травмы сустава, особенно с повреждением кровеносных сосудов (перелом шейки бедра, вывих);
  • хронический алкоголизм (употребление спиртных напитков более 0,4 л в неделю);
  • химио- и лучевая терапия;
  • прием гормональных препаратов (одна из наиболее частых причин);
  • повышенный уровень липидов в крови;
  • кессонная болезнь (закупорка мелких артерий пузырьками воздуха);
  • системная склеродермия;
  • наследственная предрасположенность;
  • ревматоидный артрит;
  • системная красная волчанка;
  • снижение прочности головки в результате резкого увеличения массы при беременности.

При употреблении алкоголя, гормональных средств, курении происходит угнетение стволовых клеток костного мозга. Костная ткань становится более слабой и под нагрузкой возникают микропереломы в ее перегородках. Из-за механического сдавливания вен происходит повышение костномозгового давления и снижение кровотока.

К факторами риска возникновения заболевания относят:

  • системный остеопороз;
  • болезни кровеносной системы;
  • патологии печени, надпочечников;
  • острый или хронический панкреатит;
  • серповидно-клеточную анемию;
  • операции на тазобедренном суставе;
  • иммунопатологическое воспаление кровеносных сосудов.

У детей решающим фактором в появлении некроза является врожденное недоразвитие спинного мозга в поясничном отделе, которое само по себе может оставаться незамеченным в течение всей жизни, а проявляться в виде ортопедических патологий. Анатомически это выражается в том, что у ребенка вместо 10-12 крупных артерий, которые в норме должны окружать головку бедра, насчитывается только 2-4 недоразвитых. Толчком для развития некроза у детей служат:

  • физическая травма (в том числе несущественная), приводящая к передавливанию недоразвитых кровеносных сосудов;
  • инфекционные заболевания.

4
Признаки болезни

Симптомы некроза различны – от отсутствия каких-либо проявлений до выраженной боли в пораженном тазобедренном суставе. Для болевого синдрома характерны следующие особенности:

  • локализация – в паховой области, отдается в колени (70% всех случаев), поясницу, ягодицы, голени, пах;
  • на начальном этапе проявляются периодические приступы;
  • в покое боль стихает, усиливается при нагрузке, ходьбе, плохой погоде;
  • в последующем интенсивность болезненных ощущений возрастает и становится постоянной;
  • нет повышения температуры при боли;
  • несмотря на лечение, болевой синдром является стойким.

Иррадиация боли в другие области приводит к необходимости дифференциации диагноза с пояснично-крестцовым радикулитом и другими патологиями. Кроме этого, наблюдаются следующие признаки:

  • ограничение движений в суставе (в том числе тогда, когда отсутствует болезненность), особенно вращательных;
  • у некоторых пациентов – внезапное начало заболевания;
  • уплощение ягодичных мышц и их выраженная атрофия на пораженной ноге;
  • двусторонняя локализация в 50-60% случаев. Поражение второй ноги часто происходит в течение года после начала некроза на первой ноге.

Некоторые пациенты при обострении не могут стоять и ходить, но при спонтанном наступлении облегчения возвращаются к обычной активности. Дети чаще всего периодически жалуются на болезненные ощущения в области бедра или колена. Может наблюдаться нарушение походки (припадание на одну ногу или ее приволакивание).

5
Диагностика

Традиционным методом диагностики является рентгенологическое исследование, которое проводится на первом этапе постановки диагноза. На рентгеновском снимке визуализируется участок некроза, его размер и форма. Недостатком этого способа является то, что он малоинформативен на ранних стадиях заболевания, так как в этот период головка еще сохраняет свою форму и не нарушена структура кости. Некроз костного губчатого вещества можно обнаружить при помощи гистологического исследования. Частой врачебной ошибкой становится прекращение дальнейшего поиска причины болей, а пациентов начинают лечить от поясничного остеохондроза, воспаления седалищного нерва или артроза коленного сустава.

Выявить заболевание в начальной стадии можно при помощи более совершенных и высокотехнологичных методов: спиральной рентгеновской компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Отсутствие признаков заболевания на рентгеновских снимках не говорит о том, что патологический процесс отсутствует. На компьютерных томограммах поврежденный участок кости визуализируется в виде затемненной каемки, а отек близлежащий тканей – в форме гиперинтенсивного (светлого) очага. МРТ и КТ позволяют также оценить дополнительные факторы, не доступные при обычном рентгеновском исследовании:

  • визуализация мягких околосуставных тканей;
  • оценка хрящевых структур;
  • обнаружение кистовидных включений;
  • выявление внутрисуставного скопления жидкости;
  • определение стадии патологического процесса и площади поражения сустава.

Асептический некроз головки бедренной кости на снимке МРТ

МРТ и КТ позволяют получить изображения сустава в различных плоскостях без изменения положения тела пациента. Ранняя диагностика помогает вовремя начать лечение тазобедренного сустава и избежать тяжелых последствий. С помощью этих методов можно осуществить контроль за состоянием протеза в послеоперационном периоде и целостность металлоконструкции. Единственным недостатком компьютерных исследований является их дороговизна, что и сдерживает применение этих методов врачами на практике.

При подтверждении изменений в суставе на томограмме дополнительно проводят анализ крови и мочи для определения уровня кальция. Увеличенное содержание кальция в моче, свидетельствующее о повышенном выведении его из организма человека, является еще одним признаком заболевания.

6
Консервативное лечение

На ранних стадиях заболевания, когда еще нет деформации тазобедренной головки, лечение можно проводить консервативными методами, без операции. Медикаментозная терапия включает в себя применение следующих групп препаратов:

  • Нестероидные противовоспалительные средства.
  • Спазмолитики.
  • Антиоксидантные препараты, вводимые внутримышечно, внутрикостно или в мазевой форме (Мексидол, Перфторан и другие).
  • Бифосфонаты, замедляющие процесс разрушения костной ткани (Ксидифон, Этидронат, Плеостат, Клодронат, Фосфотех, Памидронат, Ризедронат и другие).
  • Регуляторы кальциевого обмена (Альфакальцидол, Отеогенон и другие).
  • Сосудистые препараты для уменьшения ишемических явлений в головке бедренной кости (Дипиридамол, Курантил, Ксантинола никотинат).
  • Хондропротекторы, восстанавливающие обменные процессы в суставном хряще.
  • Витаминные комплексы (витамины группы B применяются в сочетании с хондропротекторами, 1-2 раза в год).
  • Антикоагулянты, при сочетании заболевания с тромбофилией (предрасположенностью к тромбозу кровеносных сосудов) или гипофибринолизом.

jpg 300w" sizes="(max-width: 690px) 100vw, 690px" /> В комплексе с медикаментозным лечением или в послеоперационный период применяются физиотерапевтические процедуры:

  • Гипербарическая оксигенация, улучшающая микроциркуляцию в поврежденных тканях, снижающая отек и болевые ощущения.
  • Экстракорпоральная ударно-волновая терапия.
  • Лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц ног (пассивное растяжение, упражнения на баланс). Занятия проводятся курсами по 10-15 сеансов через каждые 3 месяца.
  • Электрофорез.
  • Тонизирующий массаж.
  • Магнитотерапия.
  • Лазеротерапия.
  • Виброакустическое воздействие на кровеносные сосуды (аппарат Витафон).
  • Грязелечение и ванны с минеральной водой.

Тепловые процедуры (аппликации с парафином, озокеритом, горячая грязь) противопоказаны, так как они способствуют повышению внутрикостного давления. Терапия заболевания проводится длительное время, в течение 1-4 лет. Консервативное лечение проводится в том случае, если участок некроза небольшой. Дважды в год больным показано прохождение рентгенологического обследования (или МРТ, КТ). При санаторно-курортном лечении, длящемся в общей сложности около 3-х лет, улучшение состояния тазобедренной головки наступает у 75% больных. Терапия кислородом под давлением (оксигенация) у взрослых в течение 3 месяцев показывает регресс некротического процесса в 80-90% случаев.

Во время лечения конечности с поврежденным суставом необходимо обеспечить покой. Детей с этим заболеванием ограничивают в движениях (постельный режим) на 2 недели. Для лечения детей и подростков с некрозом во 2-3 стадии применяют ортезы и гипсовые повязки, которые накладывают на 1,5-2 месяца:

  • гипсовые повязки Ланге, Петри, кокситная повязка;
  • двусторонние ортезы для фиксирования обеих ног: брейсы Торонто, Атланта, Newington, шины Виленского, Мирзоевой;
  • односторонние приспособления (брейсы Тейлора, Имхаузера, SPOC, Томаса);
  • флексионные, с неподвижной фиксацией (брейсы Бирмингхам, Шнайдера).

Эти меры позволяют разгрузить головку тазобедренного сустава. Передвижение ребенка осуществляется при помощи костылей.

Шина профессора Мирзоевой

Так как в появлении некроза большую роль играют вредные привычки, то необходимо отказаться от употребления алкоголя и курения. Следует беречь тазобедренный сустав от переохлаждения, больших нагрузок, поднятия тяжестей, прыжков и длительной ходьбы или бега. Детям с этим заболеванием противопоказаны занятия физкультурой в общей группе и участие в соревнованиях. Наилучшим способом поддержания физической формы является плавание. Регулярное обследование у ортопеда необходимо проходить не реже 2 раз в год.

7
Оперативное вмешательство

На более поздних стадиях заболевания, когда начинается необратимое деформирование сустава, проводится хирургическое лечение. Существует несколько видов операций:

  • межвертельная остеотомия (иссечение костного клина и соединение фрагментов фиксатором с целью изменения биомеханики сустава и вывода из нагрузки пораженного участка головки);
  • декомпрессия (открытая или туннелизационная);
  • ротационная остеотомия (выведение сегмента головки бедра из-под нагрузки поворотом шейки);
  • пластическая хирургия – замена очага некроза (биокомпозитные гранулированные или цементные материалы, измельченные костные трансплантаты, имплантация сосудистых пучков);
  • эндопротезирование (полная замена сустава).

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Наиболее радикальным и травматичным способом является эндопротезирование, показаниями для проведения которого являются:

  • пожилой возраст пациента;
  • большое деформирование головки или вертлужной впадины сустава;
  • системные заболевания артериальных сосудов ног;
  • тромбофлебит;
  • сахарный диабет;
  • пиелонефрит и другие тяжелые сопутствующие заболевания.

Эта операция является нежелательной в молодом возрасте. Полного восстановления сустава чаще всего не наступает. Хирургическое вмешательство у детей проводится в возрасте не менее 6 лет при наличии большого очага некроза, который может стать причиной сильной деформации или подвывиха сустава. В детском возрасте применяют наименее травматичные операции – корригирующую остеотомию бедра или ротационную транспозицию вертлужной впадины. Фрагменты костей фиксируются специальными металлическими приспособлениями, которые удаляют через нескольких месяцев. Сразу после операции ребенку накладывают гипсовую повязку.

8
Нетрадиционная и народная медицина

Лечение заболевания в начальной стадии можно проводить народными средствами. Очень важно при этом посещать врача, соблюдать все его рекомендации и проводить периодический инструментальный контроль за состоянием сустава.

С давних времен для лечения различных заболеваний применяется акупунктура, принцип действия которой до сих пор не совсем понятен с точки зрения медицинской науки. Длительное воздействие на организм через введение игл или электростимуляции особых точек улучшает микроциркуляцию в тазобедренном суставе и может способствовать полному восстановлению его головки. Восстановлению местного кровотока способствует также гирудин – действующее вещество слюны пиявок. Хорошие результаты показывает мануальная терапия, сеансы которой должны проводиться не реже 2-3 раз в неделю.

В народной медицине для лечения заболеваний тазобедренного сустава применяют следующие рецепты:

  • Желток 1 яйца, 1 ст. л. скипидара и яблочного уксуса тщательно взбивают и втирают в область сустава.
  • 2 ст. л. листьев брусники заливают 1 ст. кипятка и держат на малом огне в течение 30 минут. Средство пьют в течение дня небольшими порциями.
  • 1 ст. л. смеси из корней и цветков одуванчиков заливают 1 ст. кипятка и настаивают 1 ч., затем процеживают. Настой употребляют по ¼ стакана 4 раза в день.
  • Еловые ветви заливают кипятком в большой кастрюле и кипятят в течение 15 мин., процеживают. Отвар используют для принятия теплых ванн 2-3 раза в неделю.
  • 20 г листьев черной смородины заливают 1 ст. кипящей воды и настаивают полчаса. Настой принимают 2 раза в день по полстакана.
  • Марлю или кусок хлопковой ткани пропитывают прополисом, обматывают область тазобедренного сустава на ночь.
  • В крупной редьке вырезают сердцевину и наливают цветочный мед. Через несколько часов, когда начнет выделяться сок, средство втирают в пораженное место.